Qual a diferença entre sistema e cobertura universal
em saúde? Qual é o modelo mais adequado para países em desenvolvimento? Que
influências tem o programa Obamacare nessa discussão? Para responder a essas
perguntas, o Portal da Inovação em Saúde conversou com a coordenadora de
pesquisa do Observatório Ibero-Americano de Políticas e Sistemas de Saúde,
(OIAPSS), a médica Eleonor Minho Conill, também professora aposentada da
Universidade Federal de Santa Catarina.
Foi uma conversa franca e
muito interessante sobre os rumos da saúde pública na América Latina, na Europa
com o impacto da crise financeira, sobre o Programa Obamacare e sobre os
obstáculos para o desenvolvimento de sistemas universais de saúde. Ela destaca
a maior política de atenção primária do mundo, o Programa Saúde Família do
Brasil.
Eleonor Conill propõe um
debate transparente com a sociedade brasileira sobre qual o tipo de sistema de
saúde o Brasil realmente quer construir e ressalta a diferença entre saúde e
doença. Fique à vontade para comentar e compartilhar esta reflexão.
Portal da Inovação – Qual a diferença entre o conceito
de Sistema Universal em Saúde e Cobertura Universal em Saúde?
Eleonor Conill – O termo
cobertura universal de saúde se refere à prestação de um serviço ou de um conjunto
de garantias que podem estar cobertas ou não. Isto reduz a noção de saúde. Mas
quando falamos em sistemas universais estamos considerando a saúde como
resultado de um conjunto de outros subsistemas essenciais, como o da educação,
da habitação, do trabalho, entre outros. Todos esses subsistemas sociais
interagem para promover melhoria na qualidade de vida da população e com isso
prevenir doenças. Portanto, a noção de sistema universal de serviços de saúde é
mais abrangente.
Portal da Inovação – Qual é o melhor modelo para
atender as necessidades de saúde da população especialmente de países em
desenvolvimento como o Brasil?
Eleonor Conill – Não
existe nenhum sistema ideal, nenhum sistema é puro, pensar diferente é uma
ilusão. Sistemas de países centrais, aqueles que apresentam melhores formas de
garantir os direitos sociais, ainda tem uma parte de serviços em saúde
complementada pelo setor privado. Nem sempre o sistema público garante
tudo. Mas há evidência de que os
sistemas universais públicos financiados por impostos, organizados a partir de
um território com a atenção básica interagindo com os demais níveis de
especialização e trabalho em equipe multiprofissional, tem bons resultados em
indicadores de saúde, com menor gasto.
São exemplos disso, os sistemas da saúde de Portugal e Espanha, países
que adotaram sistemas universais e, têm resultados melhores nos indicadores de
saúde que outros com gastos mais elevados. Temos os trabalhos da Barbara
Starfield e colaboradores (veja mais – http://apsredes.org/site2013/blog/category/autores)
que compararam indicadores nos países da Organização para a Cooperação do
Desenvolvimento Econômico (OCDE), os que eram orientados pela atenção primária
apresentaram melhores resultados medidos através de anos potenciais de vida
perdidos para todos os tipos de mortalidade e para ambos os sexos.
Portal da Inovação – Qual o impacto que a reforma do
sistema de saúde americano, o programa conhecido como Obamacare, está
produzindo em outros países?
Eleonor Conill – O modelo
americano do Obamacare expandiu a cobertura de serviços para pessoas que não
tinham um seguro privado. Estabeleceu sistema de saúde baseado em uma cobertura
universal de seguros privados. É o seguro privado regulado pelo setor público,
um modelo que influenciará nesta discussão sobre coberturas universais, pois
sugere que este tipo de opção é possível. É um pouco o que a Colômbia fez, mas
por questões como a corrupção das operadoras de lá, não deu certo. O problema é
que começamos a reforçar a idéia de que saúde é consumir um serviço e basta ter
acesso a consultas e exames, sejam esses fornecidos pelo governo ou pelo setor
privado. Em geral, neste sentido, os serviços privados são mais rápidos, mas
gastam mais e geram excessos desnecessários. Isso pode ser perigoso porque muda
a direção, a idéia de que saúde é um bem público, um direito que tem que ser
garantido pelo Estado e discutido pela sociedade. Passa a ser mais uma forma de
consumo disputada num mercado, o que pode ser muito reducionista. Na verdade a
doença já é isso, um grande negócio, regular esse mercado e produzir mais saúde
são os grandes desafios para os sistemas universais financiados pelo setor
público.
Portal da Inovação – Qual boa prática executada pelo
SUS/Brasil que seria modelo para outros países?
Eleonor Conill – O
Programa Saúde da Família é a maior política de atenção primária do mundo,
mesmo com todos os problemas que ainda persistem o Brasil é o grande
protagonismo neste tema.
Portal da Inovação – Qual o impacto da recente crise financeira
nos sistemas universais de saúde?
Eleonor Conill – O
impacto da crise do capital financeiro que se explicitou na Europa criou sérios
problemas sociais para os países com uma situação política e econômica mais
frágil dentro da União Européia. Os
sistemas de saúde de Portugal e Espanha, que ainda são excelentes sistemas
nacionais, estão sob grande pressão, mesmo que eles não sejam a maior fonte de
gastos. Mas sempre que há uma crise financeira o corte de despesas é absorvido
pelo setor social. E, esses cortes impactam na qualidade e na legitimação
desses sistemas que são referências para nós.
Quando escuto sobre os
efeitos no cotidiano assistencial, lembro de que nós vivemos mais de 20 anos em
crise. Quando reclamam com razão do aumento no co-pagamento de serviços e dos
medicamentos, nos cortes na assistência aos imigrantes ilegais, por exemplo,
como a gente já viveu e, de certo modo ainda vive numa penúria muito grande,
não nos chocamos tanto. O principal ponto
é o risco do desmonte desses sistemas nacionais de saúde. Quando ocorrem cortes
de pessoal, congelamento de salários de médicos e de outros profissionais como
foi o caso em Portugal e na Espanha, o sistema vai perdendo qualidade e diminui
a aprovação social. É como o nosso SUS que, citando meu amigo Gilson Carvalho
do CONASEMS “nasceu uma Mercedes que esqueceram de botar gasolina”. Não tem
como andar, ou anda empurrado, lutando para não se desqualificar. Aí o seguro
privado vai oferecendo formas complementares e esse mercado tende a crescer.
Portal da Inovação – Na América Latina temos diversos
modelos de sistemas de saúde. Colômbia, Chile e Brasil seguem caminhos
diferentes, mas quais são os desafios em comum enfrentados pelos países da
Região?
Eleonor Conill – Foram
três modelos diferentes de organizar a prestação de serviços. No Brasil, se
quis organizar a saúde por meio de um sistema. Em 1988, incluímos na
Constituição que saúde é um Direito de todos e dever do Estado com
determinantes sociais e econômicos e que seria financiada por fontes fiscais.
Então, no Brasil fizemos uma reforma publicista e avançamos para uma concepção
ampliada da saúde. Mas na verdade a reforma ficou no discurso, pois na prática
houve um crescimento exponencial de seguro privado. Em nenhuma outra reforma
com construção de sistemas nacionais ocorreu isso. Em muitas capitais a
cobertura de planos de saúde é superior a 50% da população e o SUS é
suplementar ao seguro privado e não o inverso.
O Chile foi o primeiro
país da América Latina a ter o seu serviço nacional da saúde em 1950, inspirado
no serviço nacional de saúde inglês. Quando o presidente Salvador Allende foi
deposto o Chile estava fazendo um SUS. Quando Pinochet assumiu estabeleceu que
as pessoas escolhessem se queriam contribuir para o sistema público ou para o
sistema privado, sendo que quem tivesse cobertura num não poderia usar o
outro. Esse foi um modelo liberal
explícito.
Nos anos 1990, a
Colômbia, sob efeito de uma conjuntura neo- liberal, fez uma reforma um pouco
publicista e um pouco privatista, denominada de “pluralismo estruturado”.
A Colômbia aumentou a
cobertura através de um sistema regulado pelo governo, mas administrado pela
iniciativa privada. O governo passou a pagar um seguro subsidiado, mas quem
gerencia e presta os serviços são operadoras de planos de saúde. Este modelo
entrou em crise por algumas razões principais, insuficiência das garantias com
uma crescente judicialização e corrupção de algumas operadoras, conhecidas como
Empresas Promotoras da Saúde.
Então, na América Latina
temos sistemas duais de complexa regulação. Há uma mistura público e privada
com múltiplos arranjos no financiamento, na forma de prestar serviço e no seu
uso. Temos como desafio comum organizar
essa complexidade, definir qual será a tendência principal do sistema de saúde.
A sociedade deve ser
estimulada a pensar que ter saúde é diferente de tratar a doença. Quanto mais
mantivermos a saúde melhor será para cada indivíduo e para todos. Atualmente, a
doença é um grande negócio, um setor econômico extremamente forte, tanto a
produção de equipamentos médico-hospitalares, quanto a produção farmacêutica e
a intermediação desse sistema, com operadoras de seguros, consultores,
tecnologias de informação, tudo isso é um grande negócio. Ao construir um
sistema que estimule as pessoas a terem menos doença haverá um menor consumo e
menores lucros nesse potente setor econômico, então os interesses e obstáculos
são enormes.
Portal da Inovação – Quais são os principais
obstáculos para um sistema universal de saúde?
Eleonor Conill – Nas
manifestações ocorridas no ano passado, quando as pessoas foram para as ruas
pedir políticas sociais de qualidade, perdemos uma grande oportunidade. Pela
primeira vez a classe média brasileira foi às ruas pedir políticas públicas, de
habitação, de saúde, de mobilidade urbana. Não pediram planos de saúde e sim um
SUS padrão Fifa. Ali foi uma oportunidade perdida para costurar um pacto social
melhor.
Vejo como obstáculo o
sub-financiamento público, mas principalmente a necessidade de um amplo debate
com a sociedade brasileira sobre o tipo de sistema de saúde que ela quer. Hoje
em dia o SUS oferece uma cobertura integral, mas as pessoas não se sentem
seguras. Vivem numa multiplicidade de
arranjos, de ‘jeitinhos”. Não concordo
com o programa Mais Médicos enquanto principal resposta as demandas sociais
feitas em junho do ano passado. Precisamos de mais médicos, mas também de carreiras adequadas, de profissionais mais
bem treinados, de despolitizar a gestão, de melhores equipamentos
sócio-sanitários, mas isso eu chamo de
ingredientes.
Antes temos que decidir
qual o tipo de sistema de saúde que queremos construir. O melhor caminho é
discutir as questões sobre a organização da prestação dos serviços com mais
transparência, não desviar o foco de questões de fundo, como foi feito.
As pessoas querem ter
respostas do sistema quando precisam, querem ter segurança quando são
atendidas. Uma grande e séria discussão em torno disso seria a grande inovação
no Brasil. Eu acho que esses sistemas públicos – Portugal e Espanha – inovaram
justamente por mostrar que um serviço nacional público orientado pela atenção
primária pode ter bons resultados com grande
aprovação social.
--
Fonte: http://apsredes.org/
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